OGGETTO: 	Richiesta autorizzazione con validità quinquennale e relativo contrassegno per la circolazione e sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta(4).

Marca
da
Bollo (1)

Al Comune di MONTASOLA 
Settore/Servizio ______________________________________

___l___ sottoscritt___ _____________________________________________________________________ 
C H I E D E
il rilascio dell'autorizzazione permanente/temporanea(2) (dal ________________ al __________________), in deroga ai divieti, obblighi e limitazioni alla circolazione stradale, prevista per la mobilità delle persone invalide, ai sensi dell'art. 188 del Codice della Strada, nonché dello speciale contrassegno previsto dall'art. 381 del relativo regolamento d'esecuzione e dall'art. 12 del D.P.R. 24 luglio 1996, n. 503. 
A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci(3), dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:
1 - Dati personali:
nat___ il ________________________ a __________________________________________________, residente in ________________________________________ Via _______________________ n._____ 
C.F. _______________________________ - PEC _______________________________________;
2 - Elementi oggettivi che giustificano la richiesta:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Allo scopo allega: (2)
 	Certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta, ovvero è non vedente (art. 12, c. 3, D.P.R. n. 503/96)
oppure, in alternativa (2)
 	Verbale della commissione medica integrata di cui all'articolo 20, del decreto-legge 1° luglio 2009, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 3 agosto 2009, n. 102, che riporti anche l'esistenza dei requisiti sanitari necessari per la richiesta di rilascio del contrassegno invalidi di cui al comma 2 dell'articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni (anche per la categoria non vedenti – art. 12, c. 3 D.P.R. 503/96).
 	Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio).
 	N. 2 foto a colori formato tessera
	Gli eventuali documenti relativi alle note 1, 2 e 3 (specificare)(2) _________________________________ _____________________________________________________________________________________
Con osservanza.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Polizia Locale.
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. Polizia Locale di ____________________________________________________________.
 
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
 
Data ________________________

______________________________________
								___L___ RICHIEDENTE

(1) 	Con Circolare Ministeriale - Ministero delle Finanze - Agenzia Entrate - 3 gennaio 2001, n. 1 "Legge 23 dicembre 2000, n 388 (Finanziaria 2001). Primi chiarimenti.", si è precisato che “L’art. 33, al comma 4, interviene nella tabella, allegato B, annessa al DPR 26 ottobre 1972, n. 642, recante gli atti, documenti e registri esenti dall’imposta di bollo in modo assoluto, modificando l’art. 7, primo comma, e inserendo gli articoli  8-bis e 13-bis. Con la modifica all’art. 7 è stata estesa alle banche l’esenzione in precedenza stabilita esclusivamente per le ricevute ed altri documenti relativi ai conti correnti postali diversi da quelli assoggettati all’imposta sostitutiva di cui all’art. 13 comma 2 bis della tariffa annessa al citato DPR 642 del 1972. Tale modifica ha ampliato l’esenzione anche dal punto di vista oggettivo in quanto risultano ora esenti non solo le ricevute e i documenti relativi ai conti correnti, ma più in generale le ricevute, le quietanze e gli altri documenti recanti addebitamenti o accreditamenti formati, emessi ovvero ricevuti dalle banche o dalle poste. L’art. 8-bis introduce una ulteriore esenzione nella tabella, allegato B, per i certificati anagrafici richiesti dalle società sportive su disposizione delle rispettive federazioni e di enti ed associazioni di promozione sportiva di appartenenza. L’art. 13-bis, infine, dispone l’esenzione per il contrassegno invalidi, rilasciato ai sensi dell’art. 381 del regolamento di esecuzione del nuovo codice della strada, approvato con DPR 16 dicembre 1992, n. 495, a soggetti la cui invalidità comporta ridotte o impedite capacità motorie permanenti. Tenuto conto del tenore letterale della norma in commento, l’esenzione non si applica al contrassegno invalidi con il quale viene resa nota l’autorizzazione rilasciata a persone invalide a tempo determinato in conseguenza di infortunio o per altre cause patologiche e prevista dal comma 4 del citato art. 381 del DPR n. 495 del 1992. L’esenzione viene introdotta, a decorrere dalla data di entrata in vigore della legge 1 gennaio 2001. (omissis)
(2) 	Barrare la voce che non interessa. Per il rilascio della autorizzazione l'interessato deve presentare domanda al sindaco del comune di residenza, nella quale, oltre a dichiarare sotto la propria responsabilità i dati personali e gli elementi oggettivi che giustificano la richiesta, deve presentare la certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione      impedita o sensibilmente ridotta. L'autorizzazione ha validità 5 anni. Il rinnovo avviene con la presentazione del certificato del medico curante che  confermi  il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio. Per le persone invalide a tempo determinato in conseguenza di infortunio o per altre cause patologiche, puo' essere rilasciata a tempo determinato con le stesse modalità di cui al comma 3. In tal caso, la relativa certificazione medica deve specificare il presumibile periodo di durata della invalidità. Anche le autorizzazioni temporanee possono essere rinnovate così come previsto dal comma 3. Trascorso tale periodo è consentita l'emissione di un nuovo contrassegno a tempo determinato, previa ulteriore certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza che attesti che  le condizioni  della  persona  invalida  danno  diritto all'ulteriore rilascio.
(3) 	Si ricorda che ai sensi dell’articolo 71 del citato d.P.R., le amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui all’articolo 46. 
(4) 	Con una risposta a quesito prot. 11058 del 5 marzo 2013, il Dipartimento Funzione Pubblica della Presidenza del Consiglio, precisa che, in linea  con quanto previsto dall’art. 7 del D.L. 9-2-2012 n. 5 (Disposizioni urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo. Pubblicato nella Gazz. Uff. 9 febbraio 2012, n. 33, S.O.  così come modificato dalla Legge  4-4-2012 n. 35 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 9 febbraio 2012, n. 5, recante disposizioni urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo. Pubblicata nella Gazz. Uff. 6 aprile 2012, n. 82, S.O., i contrassegni debbono riportare come scadenza non il calcolo “tecnico” di cinque anni decorrenti dal rilascio, ma la scadenza coincidente col primo compleanno utile dopo i cinque anni dal rilascio.